布里斯本一名空中交通空管員被發現在工作時間睡覺,調查指出,澳洲空管局(Airservices)人員不足及疲勞風險管理不足是導致該事件的原因。
2022年12月9日凌晨5點15分,該名空管員被來上班的日班人員發現橫躺在兩張椅子上,頭戴插電式耳機,身上蓋著毯子,睡著了。
當白班工人叫醒他時,該名空管員的工作區域內並沒有空中交通,系統上也沒有顯示任何警報。
該名空管員負責管理凱恩斯空域,在凌晨1點到5點30分之間,該空域通常非常安靜,要等該名空管員的值班時間結束后才會有航班經過。報告指出,熟睡的空管員最後接觸的飛機是在凌晨3點05分。
報告發現,該空管員連續上了兩個夜班,中間沒有獲得建議的休息時間。人手不足導致的輪班問題導致該空管員的班次在短時間內更改。
該空管員受雇於澳洲空管局十年,沒有睡眠障礙史。
澳洲運輸安全局(ATSB)針對該事件的報告發現,工作量極低、時間、以及連值多個夜班的輪值模式,都導致了該空管員的瞌睡。
ATSB首席專員米切爾(Angus Mitchell)表示,雖然該事故未造成任何負面後果,但突顯了澳洲空管局在工作排程及疲勞風險管理方面需要改善的地方。
報告指出,凱恩斯空域需要23名空管員才能滿足24小時運作的要求,但實際只有19名空管員可用。因此,凱恩斯空域的排班表經常出現空缺,排班經理得負責找人來填缺。
米切爾說:「過度依賴戰術變更來管理澳洲空管局的排班表,根本原因很可能是人手不足。結果,空管員累積的疲勞沒有得到有效的戰略管理,而過度依賴戰術原則則未能識別出或管理好因工作時間表而產生的疲勞風險。」
事件發生后,澳洲空管局增加了空管員的總人數,包括北昆州組別。
調查還發現,澳洲空管局的疲勞評估和控制工具並未將「工作量偏低」視為疲勞風險的一種。
ATSB稱,民航安全局(CASA)最近對空管疲勞風險管理系統要求進行了修改,空管局正在與監管機構合作,根據新基準試行其現有系統。
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