墨爾本醫院就為了「節約」一瓶葯，導致新生兒去世
據Herald Sun報道：墨爾本一名新生兒在Royal Women』s Hospital接受治療時不幸去世。
而驗屍官表示，這名新生兒的死因是接受了低於推薦劑量藥物而死亡的，如果醫院行動更快，或許能夠獲救。
也就是說，只因為醫院不想「浪費」藥物，被醫生刻意減少了劑量。
結果，這名原本有可能救活的嬰兒，被活活治死了。
2020年8月，出生僅兩天的阿米爾在皇家婦女醫院因呼吸窘迫綜合征、肺炎和肺塌陷去世。
然而，驗屍官法庭現已查明，更早的呼吸窘迫綜合征治療可能挽救他的生命。
法庭還獲悉，為了避免打開並「浪費」另一瓶藥物，醫護人員給阿米爾使用了低於醫院指南推薦劑量的藥物。
驗屍官迪米特拉·杜布羅（Dimitra Dubrow）表示，雖然無法確定正確的診斷和治療一定能挽救阿米爾，但這種可能性確實存在。
“包括早期使用適當劑量的表面活性劑以及重複給葯在內的治療，可能逆轉了阿米爾病情惡化的趨勢，並避免了他的最終死亡，”她說道。
這些調查結果於上月公布，此前醫院多年來一直為其護理措施辯護，稱其內部審查認為這些措施符合”最佳實踐”。
呼吸窘迫綜合征（RDS）是由於嬰兒肺部缺乏一種重要的分子——表面活性劑，這種分子有助於呼吸。在大多數情況下，可以通過一至兩劑人工合成的表面活性劑進行治療。
驗屍官了解到，阿米爾在出生后約11小時前一直狀態良好，直到他的母親呼叫幫助，當時阿米爾皮膚發青，隨後進行了復甦搶救。
阿米爾被轉入新生兒重症監護室（NICU），診斷為肺塌陷和輕度肺動脈高壓，但未確診為呼吸窘迫綜合征（RDS），並於兩天後的8月12日去世。
皇家婦女醫院（RWH）從未向衛生部門的安全護理機構——維州安全護理中心（Safer Care Victoria）報告他的死亡，因為醫院認為這不屬於「嚴重」不良事件。
然而，驗屍官杜布羅指出了三個關鍵問題，包括在阿米爾病情惡化前90多分鐘進行的「異常」血液檢測結果未能被及時識別和應對。
她發現，阿米爾肺塌陷的根本原因需要「進一步調查」，但一些「提示」RDS的特徵未被「重視」。
此外，在阿米爾首次病情惡化近一整天後，他才被給予表面活性劑，且劑量低於醫院指南。
皇家婦女醫院表示，這一決定「受到避免浪費藥瓶的考慮影響」，「很可能」是因為「要達到規定劑量需要使用另一瓶藥物的20%，從而導致剩餘部分被浪費」。
但驗屍官杜布羅發現，即使按照醫院的處方劑量，仍然「低於製造商以及其他州際和國際指南的建議」。
布里斯班皇家婦女醫院的新生兒科顧問醫生珍妮特·夏普（Janet Sharpe）博士被要求審查此案，她表示，皇家婦女醫院以減少劑量「純粹作為『最小化浪費』（從而降低成本）的手段」的指南，「與最新的可用證據不一致」。
皇家婦女醫院（RWH）的指南與維州安全護理中心（SCV）以及該州危重嬰兒轉運專科服務的指南一致。基於此，驗屍官敦促這三方重新審查相關指南，以確保其科學性和適用性。
此外，驗屍官還建議，醫院應通過視覺輔助工具等方式，向新生兒的父母普及相關知識，以便他們在發現嬰兒呼吸或膚色異常時，能夠及時通知護理人員。
在調查過程中，驗屍官了解到，阿米爾的母親曾向工作人員反映，在阿米爾病情惡化前約一小時，她注意到他的嘴唇和腿部顏色異常，並對此表示擔憂。
然而，儘管阿米爾的母親表示一名助產士曾前來查看並承諾會馬上返回，但該助產士並未如約出現。與此同時，醫療記錄顯示，另一名標明即將休息的助產士在下午2點45分觀察到阿米爾「警覺且膚色紅潤」。
驗屍官進一步指出，阿米爾的病例具有較高的複雜性。他的臨床表現「不典型」，而呼吸窘迫綜合征（RDS）在足月嬰兒中本就罕見。此外，他的一些癥狀被錯誤地歸因於肺塌陷或高血壓，這進一步增加了診斷和治療的難度。
皇家婦女醫院安全與質量主任凱瑟琳·瓊斯（Catherine Jones）向驗屍官提交了醫院對阿米爾病例的「深入」內部審查報告。報告中，醫院將該事件評為較不嚴重的事件，理由是「未發現任何促成因素」。
瓊斯主任表示：「在此類案例中，我們更傾向於從做得對的地方汲取經驗，而非過分關注出錯的地方。」她強調，醫院始終致力於通過總結經驗教訓，不斷提升醫療服務質量。
醫院在去年年底，「承認」了那次「異常」血液檢測，但對其他指控表示異議，並稱在最初的X光片中並未「明顯」發現呼吸窘迫綜合征（RDS）的特徵。
他們為自己的表面活性劑使用指南辯護，並表示這些指南通常適用於早產兒，而阿米爾是足月兒，他們認為他的劑量並不不足。
「目前沒有基於證據的關於足月嬰兒RDS使用表面活性劑的推薦，」他們表示。
皇家婦女醫院的一位女發言人告訴《先驅太陽報》，他們對阿米爾的去世及其父母所經歷的「痛苦和悲傷」感到「深感悲痛」。
「失去一個嬰兒是令人心碎的，」她說。
「新生兒環境充滿挑戰，每個嬰兒都有其獨特的複雜性。」
這位女發言人表示，他們的審查和指南是「嚴謹的」，他們「始終」努力「提供儘可能最好的護理」，並「接受」驗屍官的調查結果。
然而，當被問及是否已開始審查表面活性劑使用指南時，她和維州安全護理中心（SCV）均未直接回答。
SCV的一位女發言人表示，他們將「與該領域密切合作，審查相關指南」。
當被問及是否確信所有其他不良事件均已報告給SCV，鑒於阿米爾的案例未被報告時，這位女發言人表示，醫院必須報告所有案例。
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